Formular pre-diagnostic

Fieldset

  • Conditii de viata

  • Istoric de boala

  • In cazul in care ati mai fost diagnosticat, va rugam sa specificati boala si tratamentul pe care il urmati (daca este cazul), dupa cum urmeaza:
  • Antecedente familiale

  • Va rugam sa completati in cazul in care ati efectuat in ultimul an:
  • Va rugam sa descrieti mai jos principala problema de sanatate cu care va confruntati in prezent.
  • Veti fi contactat in cel mai scurt timp, pentru a vi se comunica data si ora la care ati fost programat pentru un prim consult la centrul nostru.
 

Verification